Anastomose proximal terminoterminal foi o único fator modificável independentemente associado a melhor perviedade do ABF (HR 0,57), conferindo −3 pontos no score.
- Anastomose proximal terminoterminal foi o único fator modificável independentemente associado a melhor perviedade do ABF (HR 0,57), conferindo −3 pontos no score.
- O escore estratificou risco de trombose de 2,1% (score < 0) a 44,8% (score ≥ 6), com validação interna sem diferença significativa entre coortes.
- Os dados vêm de um registro retrospectivo sem detalhamento anatômico da IMA e ilíacas, o que limita a aplicação direta da técnica a todo paciente.
Qual anastomose proximal fazer no bypass aortobifemoral (ABF) — terminoterminal ou terminolateral — é uma daquelas decisões que a maioria dos cirurgiões vasculares carrega como opinião formada, às vezes mais pela escola de residência do que pela evidência. Um estudo publicado no Journal of Vascular Surgery por Hallare e colaboradores, do Loyola University Health System, oferece o argumento quantitativo mais robusto até agora para a terminoterminal: ela foi o único fator modificável a entrar num escore de risco para oclusão de ABF construído com dados do Vascular Quality Initiative (VQI) de 2009 a 2025, com quase 5.000 pacientes.
O que foi feito e com que material
O grupo consultou o módulo de bypass arterial supra-inguinal do VQI e identificou 10.657 ABFs eletivos. Após excluir os 5.686 sem dados de seguimento de longo prazo (LTFU), restaram 4.971 pacientes, divididos em coorte de derivação (n = 3.364) e de validação interna (n = 1.607). O desfecho primário foi trombose de qualquer limb após a alta do procedimento índice; seguimento médio de 403 dias (amplitude: 30–4.078 dias). Como análise suplementar, o XGBoost alcançou AUC de 0,914 e confirmou, de forma independente, as variáveis identificadas pela regressão clássica.
O que os números mostram
Oclusão de qualquer limb após a alta ocorreu em 4,0% dos 4.971 pacientes (4,5% na derivação, 3,0% na validação; p = 0,10). Seis variáveis alcançaram significância multivariável independente e compõem o escore:
| Variável | HR (IC 95%) | Pontos | |---|---|---| | Necessidade de revisão no seguimento longo | 7,14 (4,72–10,8) | +8 | | Tecido em isquemia (indicação) | 2,29 (1,42–3,67) | +4 | | Infecção de sítio operatório após alta | 1,84 (1,03–3,26) | +3 | | Artéria alvo < 8 mm em qualquer lado | 1,59 (1,11–2,28) | +2 | | Anticoagulação confirmada no LTFU | — | +4* | | Anastomose proximal terminoterminal | 0,57 (0,39–0,82) | −3 |
O HR para "não estar em anticoagulação no LTFU" foi 0,731 (p < 0,001): os pacientes em anticoagulação apresentaram maior risco, interpretado como viés de indicação — provavelmente já tinham enxertos com sinais de disfunção e foram anticoagulados como medida terapêutica. Não há evidência de efeito nocivo do anticoagulante sobre a perviedade.
A estratificação em três faixas produziu gradiente expressivo: score < 0, risco de 2,1%; score 0–5, 5,0% (OR 2,50 vs. referência); score ≥ 6, 44,8% (OR 38,3; p < 0,001 entre os três grupos). AUC do escore: 0,733. Na validação, nenhuma das três faixas mostrou diferença significativa entre as coortes — condição necessária, mas insuficiente para afirmar equivalência em populações externas.
O argumento pela terminoterminal — e seus limites
Que a terminoterminal está associada a melhor perviedade não é novidade: Shah et al. (2023) já havia demonstrado resultados superiores em um ano com dados VQI. O presente trabalho estende esse horizonte para até 11 anos, num modelo multivariável que controla indicação, anatomia de saída, infecção e necessidade de revisão — sendo o único fator modificável no escore.
O mecanismo é plausível: a terminoterminal elimina o fluxo aórtico competitivo que, na terminolateral, pode ser desviado para as ilíacas nativas pérvias, criando padrões oscilatórios desfavoráveis e angulação com turbulência.
Contudo, o VQI não registra o status da IMA, das ilíacas internas nem da anatomia pélvica — exatamente as informações necessárias para decidir com segurança pela terminoterminal. Parte do benefício pode refletir seleção anatômica favorável, não apenas a técnica em si — limitação estrutural que o VQI não permite resolver.
As contraindicações enumeradas pelos autores merecem ser internalizadas: IMA pérvio com oclusão bilateral das ilíacas internas; ilíaca interna pérvea com oclusão bilateral das ilíacas externas; intervenção aórtica torácica prévia com comprometimento de artérias intercostais; e colectomia prévia com IMA pérvio. Em qualquer dessas situações, forçar a terminoterminal sem reimplante de IMA ou avaliação cuidadosa da perfusão medular e colônica pode resultar em isquemia intestinal ou neurológica.
Os demais fatores do escore
A necessidade de revisão em LTFU (HR 7,14) tem uso prospectivo limitado — no momento da operação índice, não se sabe quem vai precisar de revisão. Tecido isquêmico como indicação (HR 2,29) reflete doença multilevel com leito distal comprometido. Infecção de sítio operatório pós-alta (HR 1,84) confirma a literatura. Artéria alvo < 8 mm (HR 1,59) corrobora décadas de dados sobre leito de saída. Tabagismo não alcançou significância: com 98% de prevalência histórica e 64% de tabagistas ativos, a variância quase nula impede discriminação — limitação do modelo, não achado negativo.
A assimetria na variável "revisão em LTFU" entre derivação e validação (4,2% vs. 0,4%, p < 0,001) é o achado mais perturbador. Os autores a registram sem explicação satisfatória — pode refletir variação na completude do LTFU entre centros, introduzindo incerteza real no peso de +8 pontos dessa variável.
Para quem e quando usar
O escore é ferramenta de estratificação pré-operatória. Pacientes com score ≥ 6 são candidatos a discussão mais cuidadosa sobre risco-benefício do ABF e a vigilância mais apertada de perviedade no pós-operatório. A anticoagulação no LTFU funciona aqui como marcadora de risco — refletindo viés de indicação —, não como intervenção contraindicada.
A mensagem técnica que o paper sustenta: a anastomose terminoterminal esteve independentemente associada a melhor perviedade no ABF (HR 0,57), sendo o único fator modificável no escore, e deve ser considerada a configuração preferencial quando não houver contraindicação anatômica. A pergunta que fica aberta — e que o VQI não consegue responder — é se esse benefício persiste depois de se controlar pelas contraindicações anatômicas, dado que o registro não captura o estado da IMA, das ilíacas internas nem da anatomia pélvica.
Figuras-chave
Supplemental Figura 1. Fluxograma de inclusão de pacientes do módulo de bypass arterial supra-inguinal do VQI (2009–julho 2025). Total inicial: N=10.657; excluídos por ausência de dados de patência no seguimento tardio: N=5.686; incluídos: N=4.971; randomizados em coorte de derivação (70%): N=3.364 e coorte de validação (30%): N=1.607. (Esquema recriado pela CIVAT a partir do original.)