JURY-2: Refluxo na junção safenofemoral não precisa existir para que a ablação valha a pena

Durante décadas, a presença de refluxo na junção safenofemoral (JSF) funcionou como uma espécie de senha de entrada: sem ela, muitos pagadores americanos simplesmente recusam cobertura para ablação endovenosa da veia safena magna (VSM). A lógica vinha da "teoria descendente" do refluxo venoso — incompetência da JSF geraria hipertensão transmitida distalmente, propagando falência valvular pelo membro. Sem refluxo juncional, a doença seria menos relevante e a intervenção, menos justificada.

O JURY-2 chega para questionar isso com dados prospectivos.

O que o estudo fez

Trata-se de um coorte prospectivo longitudinal multicêntrico conduzido em seis centros americanos (predominantemente Lake Washington Vascular, NYU Langone e Northwell Health) e coordenado analiticamente pela Universidade de Maryland. O financiamento veio do American Venous Forum com uma bolsa da Boston Scientific — os autores declaram que o patrocinador não teve acesso aos dados nem participou da análise, e informam ausência de conflitos de interesse pessoais.

Foram incluídos 252 pacientes entre 18 e 80 anos, todos com refluxo ≥0,5 segundos em dois ou mais segmentos contíguos da VSM acima do joelho, submetidos a ablação endovenosa por doença C2 ou C3. Excluíram-se DVT prévia, ablação anterior no membro-índice, obstrução iliocaval e falência orgânica grave. O desfecho primário era a variação do VCSS modificado três meses após o procedimento.

A lógica estatística foi de equivalência, não de superioridade: os dois grupos seriam considerados equivalentes se a diferença no delta de VCSS ficasse dentro da margem de ±1,4 pontos — o mínimo detectável de variação interobservador validado para o instrumento. O cálculo amostral foi pré-hoc e houve reavaliação intermediária planejada (cega para grupo), que resultou em ajuste da meta de 302 para 245 pacientes. Ponto metodológico favorável.

Os números

Dos 252 pacientes, 207 (82%) tinham refluxo combinado JSF+VSM e 45 (18%) tinham refluxo isolado da VSM. A coorte como um todo melhorou de forma expressiva: VCSS médio passou de 6,17 ± 2,20 para 1,86 ± 2,04 em três meses — uma queda compatível com o que estudos anteriores reportaram (2,4 a 4,9 pontos dependendo do método e do momento de avaliação).

A análise ajustada mostrou diferença de −0,54 no delta de VCSS entre os grupos (IC95% −1,34 a +0,26). Como o IC fica inteiramente dentro das margens de equivalência pré-estabelecidas, o critério formal de equivalência é atendido. O teste suplementar de diferença tampouco foi significativo (p=0,12). Os grupos divergiam em algumas características — os pacientes com refluxo isolado eram mais velhos (58,6 vs. 52,9 anos, p=0,006), receberam menos ablações térmicas (57,8% vs. 77,8%) e fizeram menos procedimentos ancilares (20% vs. 44%, p=0,004); todas essas diferenças foram incorporadas ao modelo de regressão multivariável.

O sucesso técnico foi de 99,5% e 100% nos grupos JSF+VSM e VSM isolado, respectivamente, sem complicações intra ou pós-operatórias relatadas em nenhum dos dois grupos.

O ângulo real da história

O JURY-2 não foi desenhado para provar que a ablação funciona em geral; ele testa uma pergunta mais específica: se a ausência de refluxo juncional reduz o benefício clínico da ablação em pacientes com refluxo da veia safena magna. Para quem trata, a pergunta nunca foi essa. Para pagadores, a resposta era inexistente — agora há dados prospectivos com equivalência formalmente testada.

O estudo se encaixa num programa de pesquisa consistente: o JURY original (2024) mostrou que a gravidade clínica basal (VCSS) é similar com ou sem refluxo na JSF; o JURY-2 mostra que o benefício pós-ablação também é. Dois estudos consecutivos com a mesma questão em ângulos complementares, conduzidos pela mesma rede acadêmica, compõem uma narrativa deliberada de construção de evidência para contestar políticas de reembolso restritivas.

Os próprios autores apontam o alvo: análise recente mostrou variação significativa e inconsistência nas políticas de cobertura de ablação venosa entre operadoras americanas, com várias exigindo refluxo juncional documentado. Os Critérios de Uso Apropriado do American Venous Forum já recomendavam ablação em doença sintomática truncal sem requisito juncional específico — o JURY-2 fornece a sustentação empírica que faltava.

O que merece ressalva

O estudo é prospectivo e multicêntrico, mas não randomizado. Os autores argumentam que um RCT seria eticamente inviável à luz dos dados existentes — posição defensável, embora seja, em alguma medida, um argumento circular quando o próprio JURY-2 é a evidência mais robusta citada. A ausência de randomização mantém aberta a possibilidade de confundimento residual por variáveis não medidas.

O grupo de refluxo isolado é pequeno (n=45), e a concentração de recrutamento em Lake Washington Vascular (111 dos 252 pacientes) introduz heterogeneidade na representatividade dos centros. Protocolos de ultrassom não foram padronizados entre sites — a detecção e reprodutibilidade do refluxo variam com posição do paciente, estado de hidratação e horário. Os autores reconhecem isso e argumentam que qualquer viés nesse sentido tenderia a subestimar o benefício (por incluir doença mais leve), contrariando o que foi observado.

O seguimento é de apenas três meses. Ablações bem-sucedidas tecnicamente podem recanalizar; melhora sintomática precoce nem sempre é durável. Para construir um argumento de reembolso permanente, um seguimento de 12 meses seria consideravelmente mais convincente.

A diferença na taxa de procedimentos ancilares (microflebectomia em 36,7% do grupo JSF+VSM vs. 8,9% no grupo isolado) é relevante: pacientes com refluxo combinado parecem ter doença clinicamente mais exuberante, e o tratamento mais intensivo pode ter contribuído para os resultados equiparados. O modelo ajustou para tipo de ablação (térmica vs. não-térmica), mas não para presença ou extensão de procedimentos ancilares — uma lacuna que os autores não discutem explicitamente.

Onde isso deixa a prática

Para o cirurgião vascular ou flebologista que já opera pacientes com refluxo isolado da VSM, o JURY-2 confirma o que a experiência clínica sugeria. Para aqueles em contextos onde a aprovação prévia do pagador é um obstáculo real, o estudo oferece munição concreta: equivalência formal no desfecho clínico validado, prospectivamente, em múltiplos centros, com análise ajustada.

Isso não resolve o problema do seguimento curto nem substitui um RCT em termos de hierarquia de evidência, mas é provavelmente o melhor dado que se terá — os autores têm razão de que um RCT que randomizasse pacientes sintomáticos para não tratar seria eticamente difícil de justificar.

A mensagem operacional é direta: a decisão de ablar deve seguir a gravidade sintomática e o refluxo truncal, não a anatomia da junção.

Figuras-chave