A ICAO é marcador de aterosclerose sistêmica avançada — triagem de outros territórios é recomendada por consenso de especialistas, não por diretriz de alto grau de evidência.
- A ICAO é marcador de aterosclerose sistêmica avançada — triagem de outros territórios é recomendada por consenso de especialistas, não por diretriz de alto grau de evidência.
- BMT permanece a pedra angular; a intervenção é opção em cenários muito selecionados, sem RCT definitivo até o momento.
- O consenso reconhece abertamente a escassez de evidência: 93% dos votantes pedem um registro global antes de qualquer ensaio clínico.
A oclusão total da carótida interna (ICAO) ocupa um espaço desconfortável na prática: é mais grave que a estenose, mas tem menos ensaios randomizados e menos clareza técnica. O grupo TAMSICAO (Trans-Atlantic Multi-Specialty ICAO Consensus Group) tentou preencher esse vácuo com um documento publicado no Journal of Vascular Surgery, reunindo 60 especialistas dos EUA e Europa, ancorado em revisão sistemática de 28 estudos e questionário pelo método RAND/UCLA.
O resultado é um consenso honesto sobre o que se sabe e, sobretudo, sobre o que ainda não se sabe.
A carga sistêmica que a imagem cervical não mostra
O achado mais importante da revisão não é técnico: é epidemiológico. Um estudo com 120 pacientes mostrou que 70% tinham doença em pelo menos um território adicional (aorta, coronária ou membros inferiores); 35% em dois; 7,5% em todos os três. Doença contralateral grave (70–99%) estava presente em 43,6% dos casos.
O consenso operacionaliza esses dados: 93,3% dos votantes concordam que a ICAO é manifestação sistêmica de aterosclerose avançada, e 88,3% apoiam rastreamento de DAP e DAC em todos os pacientes, independentemente de sintomas. Ecocardiograma e história coronariana também alcançaram consenso (90%). São recomendações baseadas na carga observacional de comorbidades — hipertensão em 71% dos pacientes, tabagismo em 58%, dislipidemia em 50%, diabetes em 27% —, sem ensaios desenhados especificamente para avaliar o impacto do rastreamento na ICAO.
O que os dados dizem sobre tratamento — e o que não dizem
O BMT como pilar é consensual (98,3%). Os alvos: LDL < 55 mg/dL com estatinas de alta intensidade ou ezetimiba/iPCSK9; PA < 130/80 mmHg, com ressalva para doença bilateral grave ou estenose contralateral significativa — nesse subgrupo, o texto aceita PAS permissiva de 130–140 mmHg para não comprometer a perfusão cerebral; HbA1c < 7% nos diabéticos. Antiagregação simples é padrão; DAPT por 21–90 dias após evento agudo isquêmico.
A intervenção é o terreno mais complicado — e o consenso é mais revelador pelo que não atingiu limiar do que pelo que atingiu. A reserva da revascularização para pacientes sintomáticos nos últimos 3 meses obteve apenas 65% de concordância (limiar: 75%). O protocolo de tripla neuroproteção recebeu 36,7%; revascularização de emergência além de 24 horas ficou em 50%.
A revisão de Mei et al. (2025, J Vasc Surg), incluída no texto, comparou BMT, bypass extracraniano-intracraniano, CAS e CEA+CAS em 1.193 pacientes com ICAO crônica sintomática. AVC/morte em 30 dias: 1,1% (BMT), 4,1% (bypass), 4,4% (CAS) e 1,2% (CEA+CAS). No seguimento médio de 16,5 meses, BMT isolado acumulou 19,5% de AVC/morte — contra 1,2%, 6,6% e 2,4% nos demais grupos. Os números são impactantes, mas heterogeneidade, ausência de randomização e viés de seleção impedem conclusões definitivas. Não existe RCT comparando estratégias na ICAO crônica sintomática; a revascularização permanece opção sem evidência de nível 1, reservada a centros experientes e anatomia favorável.
Doença contralateral: onde o consenso é mais operacional
Pacientes com ICAO e estenose contralateral ≥ 70% geraram concordância mais sólida: revascularização profilática da artéria contralateral pode ser justificada (91,7%). Um estudo com 82 pacientes (seguimento médio de 59,5 meses) mostrou AVC ipsilateral e AIT tardio em 33% e 27%, respectivamente, mesmo com terapia médica máxima — com a carótida ipsilateral ocluída, o território cerebral depende inteiramente do vaso contralateral. Na mesma linha, 88,3% recomendam procedimentos staged ou híbridos em vez de abordagem bilateral simultânea.
Centralização e registro: os dois grandes acordos de conduta
95% dos votantes concordam que a revascularização deve ser centralizada em centros vascular-neurológicos especializados, com neuromonitoramento intraoperatório e controle hemodinâmico avançado — reflexo da complexidade técnica e da margem estreita de erro.
93,3% concordam que a evidência atual é insuficiente e que um registro global deve ser criado para orientar ensaios futuros. É o ponto mais honesto do documento.
Para ler com calibre adequado
Este é um documento de consenso de especialistas, não um guideline com força de ensaio clínico. As recomendações expressam o melhor julgamento coletivo de 60 especialistas diante de evidência predominantemente observacional — estudos retrospectivos monocêntricos, sem síntese quantitativa pela heterogeneidade — e devem ser interpretadas com essa calibração. Conflitos de interesse se concentram em três participantes com ligações a dispositivos vasculares, mas não parecem ter influenciado recomendações centrais, majoritariamente conservadoras. A proporção 2:1 de europeus no painel (42 vs. 18) pode introduzir assimetria nas práticas representadas — CAS, por exemplo, tem padrões de uso distintos entre os dois continentes.
O fato de 6 das 17 afirmações não terem alcançado consenso não é falha — é o retrato fiel do estado do conhecimento. Sem um registro prospectivo multicêntrico robusto, o campo continuará respondendo perguntas clínicas com dados insuficientes.
Figuras-chave