Fusion imaging é a tecnologia mais madura: reduz DAP em 28–56% com adoção clínica ampla em diversas plataformas.
- Fusion imaging é a tecnologia mais madura: reduz DAP em 28–56% com adoção clínica ampla em diversas plataformas.
- FORS e EMT têm potencial expressivo, mas esbarram em dependência de hardware proprietário e base de evidências ainda observacional ou predominantemente in vitro.
- O documento é consenso de especialistas com financiamento da Philips — informação relevante para calibrar o peso dado às conclusões sobre FORS.
A complexidade crescente dos procedimentos endovasculares aórticos tem um custo pouco discutido: a dose cumulativa de radiação ionizante absorvida por pacientes e por toda a equipe da sala. Quanto mais fenestrado e ramificado o reparo, mais fluoroscopia. As diretrizes ESVS de 2023 estabeleceram o princípio ALARA como norma; o que não fizeram foi detalhar o estado das tecnologias que prometem reduzir a produção de radiação ionizante — não apenas proteger quem está na sala. "Zero radiação" permanece um objetivo aspiracional; na complexidade real de FEVAR e BEVAR, nenhuma tecnologia atual o alcança.
É essa lacuna que o presente documento de consenso multidisciplinar, publicado no European Journal of Vascular & Endovascular Surgery, se propõe a preencher. Uma bancada de cirurgiões vasculares, intervencionistas e físicos médicos vinculados à ESVS e à EFOMP avaliou seis tecnologias sob três lentes: maturidade clínica (framework IDEAL), potencial de redução de dose e viabilidade de implementação.
O que foi analisado e como
A seleção incluiu protocolos de redução de dose integrados ao hardware, simulação, rastreamento eletromagnético (EMT), Fiber Optic RealShape (FORS/LumiGuide), fusion imaging e IVUS. Robótica foi excluída porque reduz exposição do operador sem reduzir a produção de radiação — distinção metodológica que define o escopo.
A busca cobriu Medline, Embase, Cochrane e Web of Science até janeiro de 2025. Não houve processo Delphi formal nem critério pré-definido de consenso; o documento reflete "opiniões do comitê" e alerta que não pretende ditar padrões de cuidado. Um dado de financiamento relevante: o projeto recebeu bolsa irrestrita da Philips, e dois autores têm acordo de pesquisa e consultoria com a empresa, fabricante exclusiva do LumiGuide/FORS — informação necessária para interpretar a ênfase dada ao FORS.
Protocolos de redução de dose: a base que já está instalada
Detectores de painel plano, fluoroscopia pulsada, filtros de cobre, colimação inteligente e roadmaps avançados já estão embarcados nos sistemas modernos — única das seis tecnologias em fase de assessment com adoção praticamente universal. As reduções são consistentes: air kerma para o paciente entre 45 e 76%, DAP entre 36 e 73%, dose para a equipe de 16 a 69%.
O ponto prático não é a existência das ferramentas, mas o uso. Salas híbridas geram padrões de dose distintos de arcos móveis, e treinamento básico em radioprotecção pode ser insuficiente para sistemas de alta complexidade. O operador precisa saber ativar e calibrar o que o equipamento já oferece.
Fusion imaging: o mais robusto dos seis
Fusion imaging tem o maior corpo de evidências do conjunto. A sobreposição de CTA pré-operatório — ou CBCT intraoperatório — sobre fluoroscopia em tempo real reduz runs de DSA para posicionamento e cateterização de vasos-alvo. Os números são consistentes: DAP 28–56% menor, fluoroscopy time 25–36% menor. Hertault et al. (coorte prospectiva, 403 pacientes) relatou reduções de 40% em FEVAR, 70% em BEVAR e 60% em EVAR padrão. A meta-análise de Doelare et al. (1.547 pacientes) mostrou redução significativa de tempo total em EVAR complexo, mas o impacto sobre DAP/AK não atingiu significância estatística — resultado que merecia exploração mais detalhada dado seu peso prático.
A plataforma está integrada nos grandes sistemas de sala híbrida (Philips VesselNavigator, Siemens Syngo EVAR Guidance, GE ASSIST, Canon Infinix-I) e disponível via software de terceiros como Cydar EV e EndoNaut. Plataformas cloud levantam questões de conformidade com GDPR que o documento menciona, mas não resolve.
FORS/LumiGuide: promissor, mas ainda em construção — e patrocinado
O fio-guia de fibra óptica permite visualização 3D em tempo real sem fluoroscopia. O primeiro estudo em humanos (2021, 21 pacientes) demonstrou sucesso em 90,9% das tarefas de navegação. Os dados de redução são atrativos: AK 35–68% menor, DAP 35–56% menor. Klaassen et al. (2024, 54 pacientes, coorte 1:1) mostrou que a cannulação do membro contralateral guiada exclusivamente por FORS reduziu AK de 22,1 para 5,0 mGy (p<0,001) e DAP de 4,3 para 2,0 Gy·cm² (p=0,009). Finnesgard et al. (2023) relatou redução de DAP de 363 para 160 Gy·cm² (p<0,001) em EVAR complexo.
O que os dados não escondem: as taxas de sucesso nas tarefas realizadas exclusivamente com FORS variam de 51% em vasos viscerais a 85% em casos selecionados — distante de uma tecnologia operacionalmente madura. Anatomias anguladas e estenoses reduzem o desempenho. O sistema é exclusivo da Philips, requer investimento substancial, e o fio-guia proprietário tem torqueabilidade e rigidez inferiores aos convencionais. O registro LumiGuide Xperience e o estudo RadFree (182 pacientes, FEVAR, randomização 1:1) estão em andamento — esses dados definirão se FORS alcança robustez para uso rotineiro ou permanece opção de nicho.
EMT: evidência quase toda em bancada
O rastreamento eletromagnético tem potencial de reduzir fluoroscopia em tarefas específicas de navegação — não de eliminar a fluoroscopia do procedimento. Modelos in vitro mostram reduções expressivas de fluoroscopy time em arco aórtico e aneurisma abdominal. O único estudo clínico com medição de DAP (Manstad-Hulaas, 2012, n=17) mostrou redução de 38% (27,4 vs. 17,0 µGy·m², p=0,043), mas com apenas sete pacientes no braço EMT. O sistema é altamente sensível a interferências metálicas em sala híbrida, requer infraestrutura dedicada e não há análise de custo-efetividade publicada. Classificação IDEAL ainda em development/exploration: maior distância entre potencial in vitro e validação clínica.
Simulação: efeito indireto, evidência heterogênea
A simulação — impressão 3D paciente-específica, realidade virtual ou manequins de alta fidelidade — age via aceleração da curva de aprendizado. Torres et al. (2017): 30% de redução em fluoroscopy time e 29% no tempo total com modelos 3D. Kim et al. (2016): 49% de redução com simulador VR. O maior RCT da lista (Desender et al., 2016, 100 pacientes) não encontrou diferença em fluoroscopy time nem DAP com ensaio VR pré-operatório.
A simulação não reduz radiação diretamente — melhora eficiência do operador, com impacto sobre dose que os dados disponíveis não permitem quantificar de forma robusta. Custo, variabilidade de fidelidade tátil e ausência de currículo padronizado são barreiras reais à adoção.
IVUS: útil, subutilizado, pouco quantificado em dose
O IVUS substituiu DSA para sizing, planejamento de zona de aterrissagem e verificação de implante em vários centros. A meta-análise de Shimoda et al. (2024, 4.219 pacientes) mostrou redução de fluoroscopy time de 6,13 minutos (IC 95% −11,10 a −1,15, p=0,02). Pecoraro et al. (2019, 52 pacientes) é o único estudo que mediu DAP diretamente: redução de 32 para 15 Gy·cm² (p=0,002). A limitação principal: quase nenhum estudo mediu dose real — apenas fluoroscopy time como proxy. Custo incremental por cateter, curva de aprendizado e reembolso limitado mantêm o debate sobre uso rotineiro versus seletivo em aberto.
O panorama real
Nenhuma das seis tecnologias, isoladamente, zera a radiação em procedimentos aórticos complexos. A visão mais realista é de camadas complementares: protocolos otimizados como base inegociável, fusion imaging para reduzir DSA e guiar angulação, IVUS para confirmação de implante, e FORS ou EMT como auxiliares de navegação em centros com infraestrutura e volume adequados.
O documento tem valor como mapa de situação — onde cada ferramenta está no ciclo de maturidade e o que ainda precisa ser provado. Seria mais forte com processo de consenso explícito, separação metodológica mais clara das seções sobre FORS e análise de custo-efetividade que hoje não existe para a maioria dessas tecnologias. "Zero radiação" é uma direção, não um destino próximo — e o trabalho é mais útil lido como orientação de trajetória do que como guia de adoção imediata.